Утверждена
приказом Министерства труда 
и социальной защиты 
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 159н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 28.11.2016 № 682н, от 30.03.2018 № 202н)
форма

(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг),

в который предоставляется заявление)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания

	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:  
(указываются желаемые социальные услуги
	.
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
	.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:  	.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг 3:  

	.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На проведение обследования и передачу информации личного характера в комиссию по оценке нуждаемости: _______________________________________________________
                                                                    (согласен/не согласен)
Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, даю согласие на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” 4 для включения в реестр получателей социальных услуг и на передачу сведений обо мне другим лицам, в том числе должностным лицам, в моих интересах, включая средства массовой информации и официальный сайт МБУ «ЦСОГПВиИ г. Юрги» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: ______________________________________________
                                                                                                     (согласен/не согласен)

	(		)	“		”		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)